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質問

認定外家族の返戻はどこに確認する?

調剤薬局の薬剤師です。
認定外家族とはどのようなことなのかを教えてください。
先日、認定外家族ということで返戻になってしまいました。この場合、どこに確認をすればいいのでしょうか。
処方箋通りにレセプトを請求していますので、病院もおそらく返戻になっていると思われます。支払基金は保険者の電話番号を教えてくれませんし、どのように処理すればいいかもわかりません。

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回答

3件の回答

  1. suketosi 2016/07/21 17:54

    まず認定外家族とは被保険者と被扶養者との関係が認めらていないということ、つまり被保険者の被扶養者にはなっていないということです。
    この場合、被保険者に問題があるのではなく被扶養者に問題があるのです。
    例えば、お子さんが生まれたばかりで保険に登録されていないという場合、お子さんが成長し就職して扶養から外れ自分の保険を持っている場合、被扶養者の収入が増え扶養から外れ自らの保険、国民健康保険に加入した場合などが考えられます。
    返戻が認定外家族という理由であれば、まず処方箋を発行した医療機関に確認をとります。医療機関は毎月初めに保険証を確認する義務がありますから、薬局よりも正しい保険番号を知っている率は高いでしょう。また、患者さんが薬局に来ていなくても医療機関に来ていることもありますので、まずは処方元の医療機関へ確認することをお勧めします。

  2. kanetosi-ggkb 2016/07/22 0:15

    認定外家族という返戻の場合は、被扶養者が扶養から抜けて社保を持った、国保を持ったという場合が多いですね。
    また75歳の後期高齢者になると自動的に保険から外され、皆が後期高齢者保険を持つことになります。ですから後期高齢者に移行していないかどうかも考える必要がありますね。
    本来患者さん本人が保険の変更について一番よく分かっているはずなのですが、古い保険証を提示して医療を受ける方多いんですよね。病院や薬局では保険の変更について知る手段がありませんので、患者さんからの申告がなければそのまま変更なしと思います。保険証を提示されればそれをそのまま使用しますよね。社保に至っては保険証に有効期限はないのですから。

  3. momoko 2016/07/22 2:54

    古い保険を使って医療を受けたり薬をもらったら、患者さん本人にペナルティがつくようにしてほしいと考えます。古い保険証を使っても患者さんには特別不利益なことはありません。薬局や病院が困るだけです。
    これでは返戻は無くなりませんよ。
    サービスを受ける患者さんにもっと意識して貰えるような制度改革を望みますね。

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