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質問

高額レセプトの返戻について教えてください

調剤薬局で勤務しています。高額レセプトについて教えてください。

先日、返戻がありました。一部負担金欄の記載漏れという理由でした。このレセプトは社保の高齢者7割で、地方公費80です。総点数は13,000点でした。
70歳以上7割の自己負担額上限は44,400円です。13,000点の3割負担は39,000円ですので、上限の44,000円を超えていません。ですからレセプトの一部負担金欄は空欄でいいと思うのですが、何が間違っているのでしょう。この場合なぜ返戻になったのでしょうか。

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回答

3件の回答

  1. banira-mizunami 2016/07/25 14:55

    レセプトは間違っていないと思います。70歳以上の3割負担の方の上限は44,000円です。ちなみに1割負担の方は12,000円です。
    自己負担額がこの金額を超えて計算された場合は一部負担金の記載が必要になります。上限に届くと現物給付ということになりますので、それ以上の自己負担金は発生しません。それをレセプト上で判断するために、一部負担金欄に記載が必要になるのです。
    上限を超えていなければ一部負担金欄の記載は必要ありませんので、提出したレセプトは正しいと思います。
    レセプトの審査も間違っていることはありますので、レセプトの摘要欄や返戻についてくる確認証に、間違いない旨を記入し再提出してください。

  2. mikoto 2016/07/25 21:17

    レセコンの入力画面に間違いはありませんか。画面の一部負担金を入力する欄に正しく入力されていますか。
    再度画面に間違いがないかどうか、をしっかり確認してくだい。
    また、レセコン会社に相談すると適切なアドバイスをもらうことができますので、一度相談することをお勧めします。
    レセコン会社は薬局の様々な質問に答えていますので、多く実績と経験を持っています。また、各都道府県によっての違い、レセプト審査の違いも知っていますので、参考になることが多いと思われます。
    私はレセコン会社に随分助けられています。

  3. satia64 2016/07/26 1:30

    レセコンによっては正しく入力をしていても、間違ってレセプトがあがることがあります。そのような時はどういう時かを知っておくとレセプト提出前に訂正することができますので、レセコン会社に確認をすることは必要と思われます。
    高額で公費を持っている、公費も2つ以上持っているなどとあまり見られないケースの場合はイレギュラーだと思ってください。レセコンも混乱しやすいのです。
    高額なレセプトほど、返戻は避けたいのですが、逆にこのようなレセセプトは返戻になりやすいとも言えます。

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