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質問

別の患者さんのお薬を渡してしまいました・・・リスク対策は?

調剤薬局で働いています。
先日とてもショックな過誤を起こしてしまいました。
私は入りたてで患者さんの顔をまだ覚えられていません。そんな時に起こった過誤です。

お薬ができたので、患者さんのお名前を呼ぶと一人の方の顔があがり、目が合いました。
そのためこの方だろうなと思い、お薬を持って行き説明しました。
説明している間、うなずかれていたので、特に問題なく、いつもの流れでお会計を済まし、帰って行かれました。

その後、お薬できてる?とこられた患者さんのお薬がない!そう、実は私が先ほど投薬したお薬はこの方のお薬だったのです。
先ほどかえられた患者さんのお薬は患者さん待ちのところに置かれていました。

急いで今来られている方のお薬を作り、お渡しをして、先ほどかえられた方に電話してみましたが通じない!
おうちがご近所だったので急いで本来渡すべきだったお薬をもってお宅へ訪問しました。
運よくエレベーターの前で会い、お薬を交換することができましたが、本当にヒヤヒヤものでした。
飲んでなくてよかったです。

その患者さんは風邪でぼーっとしていたようで、まったく違うお薬だとも気づかず、そのまま帰ったようでした。
ちなみに今回処方されていたお薬は風邪薬。
間違えて渡したお薬はコレステロールの薬です。
もっとしっかり確認しておけば・・ととてもショックでした。

皆さんのところではこのような過誤がおこらないように、色々と対策を取っているかと思いますが、具体的にどのような対策を取っていますか?
教えていただければ幸いです。

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回答

1件の回答

  1. atue 2016/12/04 21:29

    わー!飲んでなくてほんと良かった!!
    いや、怖いよね~。
    まさか間違えないだろ~と思いますよね。

    まず最初に患者さんを呼んだとき、お名前はフルネームで呼びましたか?
    また患者さんに投薬する際、○○ ○○様ですね?とフルネームで確認しましたか?
    あとは投薬の際にもっともっと掘り下げて聞くしかないですね。

    患者さんが風邪でぼーっとしていて気づかないといわれてしまうとどうしようもない気がしますけど。

    まぁ患者さんの顔を覚えること!!
    今回の場合だったらどちらか一人の顔を覚えていれば避けられたことですもんね。

    けどうちの薬局でも起きそうでこわいわー。
    こちらも気を付けて投薬します!

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