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質問

保険審査が以前とは違い、厳しくなっていませんか。

先日当薬局の薬剤師本人が門前の内科に風邪でかかりました。もちろん薬が処方されレセプトも請求したのですが、保険から頓服薬について保険が通らない旨の通知を受けました。
処方箋発行元の医療機関から調整するという文面になっており、クリニックが薬局に支払いをするということに。
この件に関しては薬局のミスというわけではないので、薬剤師本人が医師に一言言えばいいと思いますが、最近の保険審査は厳しくこのまま放っておいていいものか悩むものも中にはあります。
本来であれば薬局が気づかなくてはいけない点を見落としたがために、保険が通らないということもあります。皆さんの周りの保険審査はどうですか。以前とは違う厳しさを感じていますか。

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回答

2件の回答

  1. ritaro-365 2016/12/05 16:44

    最近の保険審査はかなり厳しくなっています。特に支払基金の突合審査は厳しく、保険が通らないという旨の書類が毎月どっさり届きます。その全てが、処方元の医療機関から薬局へ調整しますという内容です。
    この「処方元の医療機関から薬局への調整」というのは、まず最初に保険から医療機関に処方について間違いがないかの問い合わせがあります。それに医療機関が反論をしなければ医療機関のミスと見なされ、保険が通らない分について医療機関が薬局に支払をするということになっています。
    薬局としては今のところ何もおとがめなしということですが、クリニックから薬局へ調整されるということはクリニックの収入が減るということです。
    金額にしてどのくらいになるのか、中には5000点マイナスというものもありました。薬局としても処方箋を受け取ったときに保険が通るよう注意はしていますが、やはり限界がありますね。

  2. kimika_7575 2016/12/06 2:41

    保険から医療機関に処方についての問い合わせがあっても、医師は忙しくてそれに構っていられないというのが現状なのかもしれません。
    保険からの問い合わせは、医療機関に書類が送付されます。それに相違があるかないか、あれば相違点を記入して保険に送り返すという仕組みになっていますが、その送り返す期限が非常に短く1週間以内くらいの短さです。
    そのため、医師もたとえ相違があると思っても書類を作り、送り返す手間の方が大変と考え、何もしないという状態なのだと思います。
    何もしなければ反論無し、処方元のミスと認めることになりますから、最終的には処方元の医療機関から薬局への調整・支払いということになってしまうのです。
    薬局が見落としたために保険が通らないということもあるので、注意が必要です。

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